Remboursement des soins optiques par la mutuelle et la Sécurité sociale
Les soins optiques sont remboursés en partie ou intégralement par la Sécurité sociale et votre mutuelle. Les lentilles et lunettes de vue sont prises en charge lorsqu’elles sont prescrites. Le reste à charge dépend du prix du dispositif choisi et de la participation de la mutuelle.
Quels sont les soins remboursés par la Sécurité sociale ? Combien rembourse-t-elle ? Quelle est la participation de la mutuelle santé ? Mes équipements optiques peuvent-ils être pris en charge entièrement ? Réponses dans cet article.
- Publié le 7 août 2024
- Carine Weill
en 3min max !
Quels sont les soins optiques remboursés par la Sécurité sociale ?
Les dépenses résultant des consultations et de l’achat d’équipements optiques sont couvertes par l’Assurance maladie jusqu’à un certain montant. La prise en charge de la Sécurité sociale reste cependant assez faible au vu des montants engagés. Pour cette raison, il est essentiel d’avoir une mutuelle santé qui puisse compléter le remboursement.
La Sécurité sociale rembourse :
- Les consultations en direct avec l’ophtalmologue secteur 1 ou 2
- Les lunettes complètes : les verres et la monture
- Les lentilles : quel que soit le type et tant que l’usage reste thérapeutique
En revanche, la Sécurité sociale ne participe pas au remboursement de l’opération au laser pour corriger une myopie, aussi appelée chirurgie réfractive. En effet, cet acte n’est pas considéré comme un soin à proprement parler. Il s’agit plus d’une chirurgie visant à améliorer le “confort” du patient, lui permettant de ne plus porter de dispositif optique. Toutefois, l’Assurance maladie rembourse l’opération de la cataracte, lorsque c’est nécessaire, puisqu’il s’agit d’un traitement chirurgical.
Les dispositifs de vue et leurs remboursements
Pour bénéficier du remboursement de vos lunettes de vue ou de vos lentilles de contact, il faut au préalable obtenir une prescription médicale. Pour une première paire de lunettes ou un renouvellement, vous pouvez consulter un ophtalmologue ou un orthoptiste. Vous devez présenter votre ordonnance valide à votre opticien : 1 an pour un enfant de moins 16 ans, 3 ans pour les personnes âgées de plus de 16 ans (lentilles) ou de plus de 42 ans (lunettes), et 5 ans pour les porteurs de lunettes âgés de 16 à 42 ans.
La consultation de l’ophtalmologue est prise en charge à 70 % de la base de remboursement par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé. D’ailleurs, vous pouvez rencontrer ce médecin spécialiste en direct, sans passer par votre médecin traitant, et sans que cela n’ait d’impact sur votre remboursement.
En revanche, le tarif appliqué par l’ophtalmologue influence le montant remboursé :
- Ophtalmologue secteur 1 : le tarif est plafonné à 31,50 €, l’Assurance maladie verse 21,50 €.
- Ophtalmologue secteur 2 : le tarif est fixé librement. La base de remboursement est de 23 € et l’Assurance maladie verse 15,10 €.
L’orthoptiste peut aussi prescrire de nouveaux dispositifs optiques ou les renouveler, sauf contre-indications. Mais pour obtenir une prise en charge optimale de la consultation, vous devez passer par le parcours de soins coordonnés. Il faut donc d’abord consulter votre médecin traitant, qui vous redirigera vers ce professionnel paramédical.
Prise en charge des lunettes
Le remboursement des lunettes par la Sécurité sociale dépend du panier de soin choisi. Il est possible d’obtenir une prise en charge complète, répartie entre votre complémentaire santé responsable et la Sécurité sociale, grâce au panier 100 % santé optique. Le prix de la monture ne peut dépasser 30 €. Quant aux prix des verres, il est plafonné à 235 € pour des verres unifocaux et à 340 € pour des verres progressifs.
Si vous achetez vos lunettes en-dehors du parcours 100 % santé, leur prix dépasse la base de remboursement de l’Assurance maladie. Les tarifs des montures et des verres sont fixés librement par l’opticien. La prise en charge par la Sécurité sociale est donc drastiquement réduite : 0,09 € pour les verres et la monture. Les frais restant sont couverts par votre mutuelle optique, selon vos garanties.
Bon à savoir : les lunettes sont renouvelables tous les deux ans pour les adultes, sauf exception. Les enfants de moins de 16 ans peuvent renouveler leur paire une fois par an.
Prise en charge des lentilles
Pour ce dispositif, l’Assurance maladie a établi un forfait annuel de 78,96 € pour les deux yeux. Le remboursement des lentilles est possible pour tous les dispositifs, sauf celles ayant un objectif esthétique, et sous réserve de présenter à l’opticien une ordonnance spécifique.
Les lentilles de contact souples ou rigides, progressives ou unifocales, sont remboursées sur la même base par l’Assurance maladie. Contrairement aux lunettes, le financement des lentilles ne change pas, même avec une correction complexe ou plus forte.
Comment procède l’Assurance maladie pour le remboursement des soins optiques ?
Votre CPAM peut payer vos dispositifs optiques directement à l’opticien avec le système du tiers-payant. L’opticien transfère toutes les informations à la Sécurité sociale via votre carte vitale et à votre mutuelle via votre carte de mutuelle. Vous n’avez aucune démarche à effectuer et si vous avez opté pour un panier de soin 100 % santé optique, vous n’avez aucuns frais à avancer. La Sécurité sociale et la mutuelle versent leurs contributions directement l’opticien.
Dans le cas où le tiers-payant sécurité sociale ne s’appliquerait pas, l’opticien vous remet une feuille de soins. Vous devrez l’envoyer à votre CPAM, accompagnée de la prescription médicale papier. Une fois votre demande reçue et traitée, la Sécurité sociale pourra alors vous reverser sa participation, puisque vous aurez eu à avancer le règlement de vos dispositifs.
Quels sont les prix des soins optiques ?
La facture pour les dispositifs optiques peut vite grimper, augmentant par conséquent la somme restante à votre charge. Pour limiter vos frais, bien choisir sa mutuelle santé est donc primordial.
En effet, une paire de lunettes avec des verres progressifs peut coûter jusqu’à 600 € pour les verres et la monture. Quant aux lentilles, le prix démarre à 100 € pour un dispositif unifocal, et peut atteindre 1 200 € par mois pour un équipement journalier.
Quel est le taux de remboursement dans l’optique ?
La Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des coûts associés aux équipements optiques. Le ticket modérateur incombe à l’assuré et/ou à sa complémentaire santé.
|
Acte |
Tarif de base |
Taux de remboursement |
Montant remboursé |
|
Consultation ophtalmologue secteur 1 |
31,50 € |
70 % |
22,05 € |
|
Consultation ophtalmologue secteur 2 |
23 € |
70 % |
16,10 € |
|
Lunettes panier 100 % santé (monture + verres) |
De 95 € à 370 € |
100 % (avec la mutuelle responsable) |
De 95 € à 370 € |
|
Lunettes prix libres (monture + verres) |
0,15 € |
60 % |
0,09 € |
|
Lentilles (2 yeux) |
78,96 € |
60 % |
47,38 € |
À combien s’élève le reste à charge ?
Le montant du ticket modérateur dépend de l’équipement optique choisi. Il se peut que la mutuelle puisse couvrir intégralement le restant à charge, en fonction du contrat souscrit. Dans le cas du panier 100 % santé optique et si vous avez souscrit un contrat de santé “solidaire et responsable” auprès de votre mutuelle santé, cette dernière pourra supporter le restant à charge.
Pour les équipements à tarif libre ou les lentilles de contact, le reste à charge dépend du remboursement octroyé par votre mutuelle santé. Pour connaître la couverture de vos garanties, vous devez consulter votre contrat.
Votre assureur peut proposer un forfait, soit une somme en euros plafonnée. Cette enveloppe peut être dépensée tous les ans pour les lentilles et tous les 2 ans pour les lunettes de vue. En-dehors du forfait, il peut exprimer sa prise en charge par un pourcentage de la base de remboursement. Un taux de 100 % signifie que la complémentaire ne couvre que le ticket modérateur et pas les dépassements d’honoraires.
Comment choisir une mutuelle santé appropriée pour les soins optiques ?
Avant de souscrire une mutuelle optique, comparez les différents assureurs et formules en vérifiant les tableaux de garanties. Il est important de s’assurer de certaines conditions :
- La complémentaire propose un contrat responsable : vous aurez la possibilité de bénéficier du panier 100 % santé optique, si vous le souhaitez.
- Le remboursement hors panier 100 % correspond à vos besoins : calculez vos frais d’optiques ou demandez un devis à un opticien pour évaluer la participation de la mutuelle.
- Les lentilles sont prises en charge : assurez-vous que la mutuelle propose un forfait lentilles, différencié de celui de vos lunettes.
- L’absence de délai de carence.
Pour trouver le meilleur contrat santé, adapté à vos dépenses et à vos besoins, vous pouvez comparer les mutuelles santé avec notre simulateur.
En cas de changement de mutuelle, comment dois-je procéder pour obtenir mes remboursements ?
Changer de mutuelle est devenu simple grâce à la résiliation infra-annuelle, sans compter que votre nouvel organisme vous assiste dans vos démarches. Pour que votre nouvelle mutuelle prenne en charge vos équipements optiques, la date de leur achat doit être postérieure à la date de début du contrat. Ensuite, la nouvelle mutuelle doit proposer une prise en charge immédiate. Si votre contrat mentionne un délai de carence, vous n’obtiendrez aucun remboursement pendant cette période.
Enfin, si la télétransmission entre la Sécurité sociale et votre mutuelle n’est pas encore effective, vous devrez lui faire parvenir la preuve de remboursement de votre CPAM. Le délai de remboursement varie d’une complémentaire à l’autre, après réception de toutes les informations. Comptez de 48h à quelques jours selon la mutuelle.
Comment choisir son assurance emprunteur lorsque l’on travaille en libéral ?
Architecte, avocat, médecin, pharmacien, artisan… le chef d’entreprise libéral qui désire financer un projet grâce à un emprunt doit souscrire une assurance de crédit. Rien ne l’oblige à opter pour l’assurance proposée par la banque prêteuse, c’est-à-dire pour une assurance emprunteur groupe. Cette solution ne peut en aucun cas être imposée à l’emprunteur qui est libre d’opter pour la délégation d’assurance. Il peut opter pour un contrat individuel souscrit auprès d’une compagnie d’assurance sans lien avec la banque. Pour que l’établissement financier accepte cette solution, le contrat individuel doit proposer des garanties au moins équivalentes à celles du contrat groupe.
Le contrat individuel personnalisé est une solution parfaitement adaptée aux professionnels libéraux car il tient compte de son profil. Le coût de l’assurance de prêt pour les professions libérales et l’étendue de la couverture sont déterminés en fonction de l’âge du libéral, de son état de santé, mais aussi par exemple du capital emprunté. Le degré d’invalidité est pris en compte selon un barème spécifique à l’activité exercée, ce qui garantit à l’indépendant une sécurité optimale pendant toute la durée du prêt.
Quelles garanties d’assurance de prêt choisir quand on est indépendant ?
Il est recommandé de choisir avec discernement l’ensemble des garanties d’assurance de prêt quand on exerce une profession libérale. Afin d’être parfaitement couvert pendant toute la durée de l’emprunt, il faut prendre soin d’opter pour une assurance de prêt qui propose des garanties adaptées à son statut particulier de travailleur non salarié.
Elle doit couvrir des risques bien spécifiques. Ces garanties sont de quatre types, à savoir pour les garanties de base :
- la garantie décès ;
- la garantie perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA) ;
- la garantie incapacité temporaire totale (ITT).
- la garantie invalidité permanente totale (IPT) ;
L’assurance des projets du chef d’entreprise doit être choisie en tenant compte de la réalité du métier exercé. Le contrat doit donc répondre à chaque spécificité afin de garantir la meilleure des couvertures. Pour être mieux protégé, l’emprunteur libéral a tout intérêt à se tourner vers une assurance de prêt sur-mesure capable de prendre les critères professionnels en compte.
Pourquoi comparer les assurances de crédit pour les professions libérales ?
Pour obtenir le meilleur taux d’assurance de prêt et une couverture optimale. Il est très important de faire jouer la concurrence en matière d’assurance emprunteur, car celle-ci peut représenter jusqu’à un tiers du coût global de l’opération. Il faut donc réaliser plusieurs devis auprès d’assureurs indépendants et comparer les contrats, en se basant sur les exigences et modalités fournies par la banque. Il est important d’accorder une attention particulière à certains éléments des offres présentées afin d’identifier la plus adaptée : garanties proposées, exclusion de garanties, quotité, délai de carence, franchise, taux de l’assurance…
Démarcher les compagnies d’assurance prend beaucoup de temps, un temps précieux que le chef d’entreprise préfère souvent consacrer à son métier. La meilleure solution est de recourir à un courtier en assurance tel que Ça assure, qui aura une solution à apporter, quelle que soit l’importance des projets du chef d’entreprise libéral.
La simulation de l’assurance prêt professionnel tient compte des critères souhaités, ce qui permet au chef d’entreprise libéral de bénéficier d’une couverture adaptée à son profil, à ses besoins, à son budget. Quelques minutes suffisent pour obtenir gratuitement plusieurs devis assurance de prêt, sans aucun engagement.
Peut-on résilier simplement son assurance emprunteur actuelle ?
Il est fréquent qu’un chef d’entreprise libéral opte pour l’assurance de crédit proposée par la banque qui lui accorde un emprunt. C’est une solution pratique lorsque l’on manque crucialement de temps. Mais c’est aussi une solution qui coûte cher. Sur un plan statistique, les propositions de contrat d’assurance de prêt individuelle pour chef d’entreprise libéral sont généralement plus avantageuses que celles de la banque prêteuse.
Avec la loi Lemoine, l’emprunteur peut désormais changer d’assurance de prêt, à tout moment en cours de remboursement. C’est ce qu’on appelle la RIA (résiliation à tout moment). Pour un professionnel en libéral, le gain peut s’élever à 60% du montant total de l’assurance, ce qui est loin d’être négligeable !
Le professionnel doit présenter à la banque prêteuse son nouveau contrat d’assurance prêt dont les garanties sont au moins égales à celle de l’assurance emprunteur groupe pour que la résiliation du contrat soit acceptée. Là encore, Ca assure peut s’occuper de toutes les formalités de résiliation auprès de l’organisme actuel.
Ça assure est à votre écoute !
