Qu'est-ce que le reste à charge zéro ?

Les dépenses de santé représentent une part importante du budget des Français, en particulier les frais d’optique, les frais dentaires et les frais liés à l’audition. Ces soins ne sont pas toujours bien remboursés par la Sécurité sociale et le ticket modérateur, aussi appelé le reste à charge, est généralement conséquent. Pour renforcer le système de protection sociale et permettre à un maximum de Français de se soigner correctement, le gouvernement a mis en place depuis le 1er janvier 2019 l’offre 100% santé. 

Rappel sur la réforme 100% santé ?

La mise en place de la réforme 100% santé a été progressive et s’est déroulée en plusieurs étapes depuis son déploiement. Depuis 2021, les soins concernés sont intégralement remboursés dès lors que le patient fait le choix d’un équipement ou appareillage de classe A ou panier 1 dans le panier 100% Santé.

L’objectif de ce dispositif est de permettre à un grand nombre de Français de bénéficier d’une prise en charge intégrale de leurs frais de santé dentaires, d’optique et d’audition par la Sécurité sociale et leur mutuelle.

Le dispositif central de l’offre 100% santé est le reste à charge zéro. Cela signifie que pour les soins et prothèses dentaires, les soins optiques et les soins auditifs, les Français concernés n’ont aucun reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale et de leur mutuelle santé.

Effectif depuis 2021, le reste à charge zéro ne s’applique cependant qu’à « un ensemble de prestations de soins identifiées », constituant ainsi des « paniers » de santé permettant de répondre « aux besoins de santé nécessaires » des Français, à savoir « bien voir, bien entendre et soigner son hygiène bucco-dentaire, avec une garantie de qualité ».

Qui peut bénéficier du reste à charge zéro ?

Tous les Français peuvent bénéficier du reste à charge zéro. La seule condition est de souscrire un contrat de complémentaire santé responsable, comme c’est le cas de la quasi-totalité des complémentaires santé du marché (individuelles ou collectives).

Lorsque vous adhérez à un contrat de complémentaire santé responsable, vous avez automatiquement droit à une prise en charge à 100% de tous les frais de santé qui s’inscrivent dans les paniers de l’offre 100% santé par l’Assurance maladie ainsi que les mutuelles.

Néanmoins, même si vous êtes concerné par le reste à charge zéro, vous n’êtes pas obligé de choisir un soin ou un équipement faisant partie du panier 100% santé. Vous êtes ainsi libre de choisir une paire de lunettes hors panier si celles qui sont proposées dans le cadre de l’offre 100% santé ne vous conviennent pas. Vous devrez cependant payer le reste à charge si le remboursement de votre mutuelle ne suffit pas.

Depuis la mise en place effective du dispositif 100% santé, plus de 10 millions de Français ont pu bénéficier d’une prise en charge intégrale de leurs soins dentaires, d’optique et audioprothétiques par la Sécurité sociale et leur complémentaire santé.

Comment bénéficier du reste à charge zéro ?

Pour bénéficier du reste à charge zéro instauré par la réforme 100% santé, vous devez souscrire un contrat de complémentaire santé responsable auprès d’un organisme de mutuelle.

Est considéré comme « responsable » tout contrat de mutuelle respectant un cahier des charges minimal concernant la prise en charge des frais de santé. Les critères à respecter sont les suivants :

• Le contrat doit adhérer au dispositif 100% santé et accepter les conditions des offres associées
• Le ticket modérateur doit intégralement être remboursé dans le cadre du panier 100% santé
• Le forfait journalier hospitalier (la participation financière du patient aux frais d’hébergement lors d’une hospitalisation) doit être pris en charge à 100% par la mutuelle

Si le contrat de mutuelle santé auquel vous avez souscrit répond à ces critères, il sera alors considéré comme « responsable ». Vous pourrez ainsi bénéficier du reste à charge zéro pour vos frais dentaires, d’optique et d’audition comme des millions d’autres Français.

Sachez que si vous êtes rattaché à la mutuelle obligatoire de votre entreprise ou à la complémentaire santé solidaire (CSS), vous avez nécessairement un contrat responsable et êtes en cela concerné par l’offre 100% santé.

Le reste à charge zéro pour les frais d’optique

Les frais d’optique font partie des dépenses de santé les plus onéreuses pour les Français. Grâce à l’offre 100% santé, vous pourrez bénéficier d’une prise en charge intégrale de vos frais d’optique sur une sélection limitée d’équipements.

Il est important de préciser que le reste à charge zéro ne s’applique que pour les lunettes (les verres et la monture). Les lentilles de contact ne sont pas concernées par le remboursement intégral du ticket modérateur. Le reste à charge zéro ne concerne que les verres de classe A. Une attention particulière a été portée sur la qualité de ces verres afin de garantir leur conformité aux normes esthétiques (amincissement) et techniques (traitements anti-rayures et anti-reflets).

Le panier 100% santé permet un reste à charge zéro sur les équipements d’optique suivants :

• Chaque opticien doit proposer au moins 17 modèles différents de montures pour les adultes et 10 modèles différents pour les enfants, à un prix inférieur ou égal à 30€ (chaque monture doit être disponible en 2 coloris différents)
• Des verres amincis qui corrigent l’ensemble des troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie) et qui ont bénéficié des traitements anti-rayures et anti-reflets obligatoires

Il vous sera par ailleurs possible d’associer des verres inclus dans le cadre de l’offre 100% santé à une monture hors panier. Dans ce cas le reste à charge zéro s’appliquera pour vos verres, mais votre monture ne sera remboursée que dans la limite de 100€.

Le reste à charge zéro pour les frais dentaires

Les frais dentaires représentent les dépenses de santé les plus importantes avec les frais d’optique. La réforme 100% santé permet à de nombreux Français de bénéficier d’une prise en charge totale de leurs frais dentaires.

Le reste à charge zéro concerne la plupart des actes prothétiques :

• Les couronnes céramiques monolithiques (100% céramique) et céramo-métalliques (hors zircone) pour les dents visibles (les incisives, les canines et les premières prémolaires)
• Les couronnes céramiques monolithiques en zircone pour les dents visibles (les incisives et les canines)
• Les couronnes métalliques pour toutes les dents
• Les bridges (ponts dentaires) céramo-métalliques pour les incisives
• Les prothèses amovibles de transition ou définitives en résine

Le panier 100% santé vous permet ainsi de bénéficier d’un large choix de prothèses dentaires fixes (bridges, couronnes) ou amovibles (dentiers), conçues à partir de différents matériaux (céramique ou métal pour les couronnes) en fonction de la localisation de la dent (si elle visible ou non). Les couronnes céramiques monolithiques sont ainsi privilégiées pour le soin des dents du sourire.

Si les prothèses proposées dans le cadre du panier de soins prothétiques de l’offre 100 % santé ne correspondent pas à vos attentes ou à vos besoins, vous êtes libre de vous orienter vers d’autres paniers de soins prothétiques :

• Un panier aux tarifs maîtrisés (honoraires plafonnés), qui concerne les couronnes céramo-métalliques pour les dents intermédiaires, les bridges pour les dents postérieures, ainsi que les dentiers en stellite
• Un panier aux tarifs libres (honoraires libres), qui concerne les prothèses dentaires les plus sophistiquées

Néanmoins, si vous optez pour l’un de ces paniers de soins prothétiques, vous ne pourrez pas bénéficier du reste à charge zéro pour vos frais dentaires.

Le reste à charge zéro pour les dépenses d’audition

Le reste à charge zéro concerne toutes les prothèses auditives de classe 1 (appareil classique, à écouteur déporté ou intra-auriculaire). Il s’agit de tous les appareils auditifs disposant obligatoirement des caractéristiques suivantes :

• 12 canaux de réglage pour garantir l’adaptation de l’appareil au trouble auditif
• Un système permettant d’amplifier les sons extérieurs d’au moins 30 dB (décibels)
• 4 ans de garantie
• Au moins trois options parmi les suivantes : système anti-acouphène, dispositif anti-réverbération, système pour réduire le bruit du vent, connectivité sans fil, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie (supérieure à 6 000 Hz)

Le suivi de l’appareil auditif (au moins une fois par an) est également pris en charge par le panier 100% santé. Vous pourrez ainsi régler votre prothèse auditive en continu pour l’adapter à l’évolution de votre perte auditive, tout en bénéficiant du reste à charge zéro de l’offre 100% santé.

Quelle est la conséquence du reste à charge zéro pour votre mutuelle ?

Quel que soit votre niveau de garanties, votre mutuelle santé doit intégralement prendre en charge le ticket modérateur des frais de santé qui s’inscrivent dans le cadre du panier 100% santé après le remboursement de la Sécurité sociale.

Cependant, la répartition de la prise en charge n’est pas favorable aux mutuelles. En effet, la Sécurité sociale rembourse les frais de santé selon une base de remboursement fixée à l’avance. Cette base de remboursement n’étant pas élevée, c’est à la mutuelle santé de compléter la prise en charge.

L’application du reste à charge zéro sur les frais dentaires, d’optique et d’audition implique ainsi un coût financier important pour les mutuelles. C’est entre autres pour cette raison et afin de compenser l’augmentation de leurs dépenses que la plupart d’entre elles décident d’augmenter les cotisations des contrats.

N’hésitez donc pas à comparer les différentes offres de complémentaires santé pour souscrire le contrat responsable le plus avantageux pour vous. Pour cela, vous pouvez utiliser notre simulateur de tarif en ligne. Vous pouvez également prendre rendez-vous avec l’un de nos conseillers experts en complémentaire santé pour qu’ils vous aident à trouver un contrat adapté à vos besoins.