Mutuelle optique

La santé optique : quel remboursement ?

L’optique est un poste de dépense élevé et pourtant mal pris en charge par l’Assurance maladie. La Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70% la consultation chez un ophtalmologue. Vous n’avez pas besoin de consulter votre médecin traitant pour être remboursé : vous pouvez directement prendre rendez-vous chez votre ophtalmologue.

Depuis le 1er janvier 2020, l’Assurance maladie a aussi mis en place un panier 100% Santé optique qui permet de mieux rembourser les lunettes de vue notamment.

On distingue ainsi deux paniers :

• Le panier 100% santé qui permet aux assurés de bénéficier de lunettes sans reste à charge.
• Le secteur à prix libre qui implique un reste à charge plus important et qu’une complémentaire optique peut modérer.

Si votre ophtalmologiste vous prescrit des lunettes avec une correction, il vous faudra faire la distinction entre le coût des montures et le coût des verres. Si vous souhaitez éviter le reste à charge pour des montures, vous devrez choisir un modèle de montures dont le prix sera inférieur ou égal à 30 euros.

Pour les verres, la Sécurité sociale distingue deux classes : la classe A correspond à l’offre 100% santé et n’implique pas de reste à charge, la classe B implique des prix libres. Concrètement, en classe A, vous pouvez accéder à deux verres anti-rayures et anti-reflets.

Pour une correction simple, le prix maximum des verres unifocaux est fixé à 65 euros et à 150 euros pour des verres progressifs. Pour une correction forte, le prix maximum des verres unifocaux est de 165 euros et 270 euros pour des verres progressifs.

En classe B, le prix de l’équipement optique est librement fixé. C’est là que la mutuelle optique peut intervenir afin de couvrir tout ou partie des frais. Le montant de la prise en charge sera alors déterminé en fonction du niveau de remboursement que vous aurez choisi lors de la souscription de votre contrat de couverture santé.

Il se peut que votre ophtalmologiste vous prescrive aussi des lentilles. Dans ce cas, pour être remboursé par la Sécurité sociale, vous devrez respecter les indications suivantes :

• astigmatisme irrégulier ;
• myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
• strabisme accommodatif ;
• aphakie ;
• anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes ;
• kératocône.

Les lentilles de contact sont alors remboursées à hauteur de 60% sur la base d’un forfait annuel fixé à 39,48 euros quel que soit le type de lentilles.

Les problèmes de vue peuvent aussi impliquer des interventions chirurgicales. Dans ce type de cas, la Sécurité sociale ne prend pas en charge les interventions de confort comme les opérations des yeux au laser qui permettent d’éviter le port de lentilles ou de lunettes. Cependant, la Sécurité sociale prend en charge le traitement de certaines pathologies comme la cataracte, dont l’opération est remboursée à 100%, hors dépassement d’honoraires.

Le remboursement de vos soins optiques dépend donc de la formule choisie : 100% santé optique ou secteur libre. Dans un second temps, ce type de frais pourra être pris en charge par une complémentaire optique en fonction du niveau de remboursement que vous aurez choisi.

Qu’est-ce qu’une mutuelle optique ?

La prise en charge de la Sécurité sociale est rarement à la hauteur du montant des soins optiques. Les prix pratiqués par les opticiens sont souvent bien plus élevés que le forfait pris en charge par l’Assurance maladie. En cas de problèmes de vue, il est donc incontournable de faire appel à une mutuelle optique. Celle-ci pourra vous aider à supporter les dépenses liées, par exemple, au port de lunettes ou de lentilles.

En souscrivant une complémentaire optique vous réalisez des économies. Mais surtout, vous ne vous privez pas de soins optiques dont vous avez besoin.

Si le gouvernement a mis en place le dispositif 100% Santé c’est justement parce que trop de personnes devaient renoncer à des soins essentiels mais trop coûteux. En matière d’optique ce dispositif est une bonne solution, mais les prises en charge restent soumises à des conditions ou restreintes à un certain type d’équipements. De nombreux patients sont donc dans l’obligation d’assumer un reste à charge parfois important.

En France, la mutuelle est devenue essentielle pour supporter le coût élevé des soins liés à la santé visuelle. Le remboursement se fait donc à deux niveaux : l’Assurance maladie d’abord et ensuite la mutuelle.

Une mutuelle optique prendra en charge les honoraires pour les différentes consultations, mais aussi les dépenses en équipements. Le niveau de couverture varie bien sûr en fonction des différentes options souscrites auprès de la mutuelle optique.

Une mutuelle optique peut en effet moduler votre niveau de prise en charge en fonction du poste de santé. À titre d’exemple : vous pouvez demander une couverture maximale pour vos soins optiques et une prise en charge minimale pour vos soins dentaires.

Pourquoi est-il important de choisir une bonne mutuelle optique ?

En choisissant une bonne mutuelle optique vous êtes mieux remboursé aussi bien pour vos lunettes, que pour vos lentilles ou tout autre examen ophtalmique.

En France, quand on choisit par exemple des lunettes chez un opticien, on peut avoir un reste à charge (ticket modérateur) relativement important : jusqu’à plusieurs centaines d’euros. Bien sûr, on peut demander à l’opticien de présenter uniquement les montures comprises dans le panier 100% santé mais le choix de ces montures 100% remboursées par la Sécurité sociale sera alors limité. De même, si vous souhaitez simplement ajouter à vos verres un système anti-lumière bleue, cette option ne sera pas prise en charge par l’Assurance maladie.

En bref, avec un coût élevé et une prise en charge limitée et conditionnée par la Sécurité sociale, la couverture optique est essentielle. Elle permet de prendre en charge partiellement ou en totalité le ticket modérateur.

Une mutuelle optique peut vous proposer plusieurs formules de remboursement :

• Un pourcentage du tarif conventionné : le remboursement est alors effectué en fonction du tarif conventionnel.
• Un pourcentage des frais restants à charge : le remboursement est alors partiel ou total.
• Un forfait : la mutuelle propose alors un forfait annuel exprimé en euro.

Quels types de frais sont pris en charge par une couverture optique ?

Plusieurs types de frais liés à l’optique peuvent être pris en charge par une mutuelle. D’abord, la consultation chez un ophtalmologiste. En fonction du niveau de garanties, le ticket modérateur de la consultation chez un ophtalmologiste de secteur est remboursé. La mutuelle pourra aussi prendre en charge les dépassements d’honoraires libres.

Pour les autres soins, il est important de souscrire une complémentaire santé. Une bonne mutuelle optique peut couvrir intégralement ou partiellement le port de lentilles de contact, même s’il s’agit d’un équipement de confort.

Sachez aussi que des interventions de type chirurgie réfractive ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. En fonction des garanties souscrites, votre mutuelle optique peut cependant vous accompagner dans la prise en charge de ce type de frais.

Notez que le port de lentilles ainsi que la chirurgie réfractive ne sont pas pris en charge dans le cadre du dispositif 100% Santé. Pour ce type de soins, les mutuelles proposent donc des garanties dédiées sous forme de forfaits.

Vous pouvez évidemment faire appel à ça assure pour vous aider à choisir une mutuelle responsable qui réponde aux critères du dispositif 100% Santé et qui soit adaptée à vos besoins sur le poste optique. Ainsi, l’intégralité de votre ticket modérateur sera prise en charge.

Comment choisir votre mutuelle optique ?

Pour bien choisir votre mutuelle optique, veillez d’abord à cerner vos besoins. Essayez de déterminer la fréquence à laquelle vous vous rendrez chez l’ophtalmologiste. Regardez aussi si votre praticien pratique les dépassements d’honoraires. Déterminez le type d’équipement que vous serez amené à utiliser : lentilles ou lunettes ? Veillez également à savoir à quelle fréquence vous devez changer ces équipements. Enfin, évaluez votre besoin en matière de chirurgie : si vous êtes myope par exemple, prévoyez-vous de vous faire opérer ?

Une fois vos besoins déterminés, les équipes de Ça assure pourront vous proposer le contrat le plus adapté à votre profil. N’hésitez-donc pas à prendre rendez-vous avec l’un de nos conseillers experts en mutuelle santé. Vous pouvez aussi comparer les offres de nos partenaires grâce à notre simulateur de tarif en ligne.