Remboursement orthodontie : quelle prise en charge pour un adulte et un enfant ?

J’ai prévu un traitement d’orthodontie, puis-je m’attendre à un remboursement ?       

Le traitement d’orthodontie ou d’orthopédie dento-faciale (ODF) est remboursé en partie par l’Assurance maladie et la mutuelle. Cependant, la prise en charge est conditionnée par l’âge du patient, le prix de l’acte et la couverture de votre complémentaire santé.

La sécurité sociale prend en charge une part du remboursement des patients âgés de moins de 16 ans. Elle rembourse : 

• 60 % du tarif de “responsabilité” pour les actes inférieurs à 120 €
• 100 % du tarif de “responsabilité” pour les actes supérieurs à 120 €

Le coût de ce type de traitement dentaire dépasse généralement le tarif de responsabilité, et de très loin. Par ailleurs, les chirurgiens-dentistes, les orthodontistes et les médecins stomatologistes sont libres de fixer leurs honoraires. 

Orthodontie : un cas de traitement “esthétique” mal pris en charge par la sécurité sociale

Souvent à tort, et en particulier pour un adulte, un soin d’orthodontie est assimilé à un traitement esthétique. De fait, et malgré le coût élevé du traitement, il est peu remboursé par l’Assurance maladie. Pour un enfant, la situation est différente et la prise en charge est plus importante.

Pour un enfant 

Un mineur de moins de 16 ans a droit à une prise en charge de ses soins orthodontiques. Pour obtenir cette prise en charge, il faut obtenir l’accord préalable de l’Assurance maladie. Le traitement doit démarrer avant le 16^ème anniversaire de l’enfant.

L’Assurance maladie rembourse jusqu’à 6 semestres de traitement à hauteur de 193,50 € par semestre. 

Les dépassements d’honoraires sont donc à votre charge et à celle de votre mutuelle santé. Votre complémentaire peut exprimer le remboursement sur la base :

• D’un pourcentage de la base de remboursement (BR) : le taux de prise en charge peut varier de 100 % de la BR jusqu’à 400 % de la BR. Le pourcentage exprimé inclut la prise en charge de la sécurité sociale et celle de la mutuelle. Par exemple, un remboursement à 400 % de la BR représente un montant de 774 €.  L’Assurance maladie vous verse 193,50 € et la mutuelle vous rembourse le reste, soit 580,50 €.
• D’un forfait : c’est-à-dire d’une somme fixe remboursée par semestre. Ce montant peut atteindre jusqu’à 450 € par semestre, selon votre organisme d’assurance. Même avec un tel remboursement, vous pouvez vous retrouver à prendre en charge une partie des soins. Par exemple, avec un forfait de 400 €, pour un traitement étalé sur 4 semestres coûtant 2 800 €, votre mutuelle vous remboursera 1 600 €. La sécurité sociale prendra en charge 774 €, il vous restera donc 426 € à payer. 

Pour un adulte 

Un enfant de plus de 16 ans ou un majeur ne peut bénéficier d’un remboursement de l’acte d’orthodontie que dans le cadre d’une opération des maxillaires. Le soin d’orthodontie est conseillé avant et même après l’intervention de la mâchoire et peut donc durer plus d’1 an. Pour autant, la sécurité sociale ne prend en charge qu’un seul semestre avant la chirurgie. 

Comment obtenir un accord préalable d’orthodontie pour prétendre à une meilleure prise en charge ? 

L’Assurance maladie rembourse uniquement les traitements pour lesquels elle a donné son accord préalable. Que le patient soit un adulte ou un enfant, une demande d’entente préalable doit être envoyée à votre caisse d’Assurance maladie. Vous devez la remplir avec le dentiste ou avec le stomatologiste.

Votre caisse d’Assurance maladie a alors 15 jours pour accepter ou refuser la prise en charge. Dans le cas où elle refuse, sachez que la décision doit être clairement expliquée en précisant les motifs de refus d’ordre médical ou administratif. Passé ce délai, l’absence de réponse est considérée comme un accord tacite. Il est valable 6 mois et les soins doivent démarrer avant la fin de la période de validité.

Comment diminuer le prix de mon traitement d’orthodontie ?   

Le prix du traitement n’étant pas plafonné, vous avez peu de marge de manœuvre. Pour réduire la facture, il ne vous reste qu’à comparer les devis des médecins et à choisir la mutuelle santé la plus avantageuse.

Tarif non fixe : chaque professionnel de santé fixe le sien

Le prix d’un soin d’orthodontie est fixé librement par le médecin. Seule la première consultation avec l’orthodontiste est plafonnée à 23 €. Il faut savoir qu’un traitement d’orthodontie est coûteux et s’étale, en moyenne, sur 4 semestres. Selon le traitement choisi, le coût pour un semestre de traitement actif varie de 600 € à plus de 1 200 €. Un traitement orthopédique complet peut coûter jusqu’à 4 800 €. 

Comparer les devis

Pour réduire votre facture, vous pouvez demander une estimation à différents médecins et choisir la moins chère. Avant de démarrer le traitement, le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste a l’obligation de vous adresser un devis dentaire détaillé. Seule votre signature du devis vaut pour acceptation de l’offre. Le document doit indiquer : 

• Le traitement proposé et les matériaux utilisés ;
• Les honoraires ;
• Le remboursement par l’Assurance maladie ; 
• Les suppléments.

Sur la base de ces informations, vous pourrez choisir le traitement le plus adapté à votre budget.

Opter pour une mutuelle prenant en charge les traitements orthodontiques        

Les mutuelles ne proposent pas toutes une couverture pour les actes d’orthodontie, qui peut d’ailleurs être très différente d’une mutuelle à l’autre ou d’une formule à l’autre. 

Comparer les mutuelles de santé avant de souscrire un contrat vous permet de choisir la meilleure offre. Avec le tableau des garanties, vous serez en mesure d’évaluer rapidement la formule de remboursement d’orthodontie proposée par chaque mutuelle. Certaines précisent la limite d’âge prise en compte pour le remboursement et/ou font mention du régime de base afin de vous aider à identifier qui est bénéficiaire des soins et pour quel montant. 

Si j’opte dès maintenant pour une nouvelle mutuelle, comment puis-je bénéficier de mon remboursement ?

Le changement de mutuelle peut retarder la prise en charge de certains soins. La première chose à faire est de vérifier si votre contrat mentionne un délai de carence pour les traitements d’orthodontie. Si c’est le cas, vous ne pourrez obtenir aucun remboursement tant que le délai ne sera pas passé. 

Sans mention du délai de carence, vous pouvez démarrer vos soins immédiatement et obtenir un remboursement. Pour vous en assurer, contactez votre complémentaire santé et envoyez-lui vos justificatifs.